Gabinet Leczenie i Diagnostyki Osteoporozy Prof. Wojciech Pluskiewicz

11.07.2018r.
Znaczenie aktywności fizycznej

Profilaktyka osteoporozy w pierwszej kolejności powinna obejmować dietę bogatą w wapń oraz stałą aktywność fizyczną. Wiadomo, że odpowiednia dieta i ćwiczenia fizyczne korzystnie wpływają na stan kości u kobiet, ale mniej wiemy czy taka sama jest reakcja u mężczyzn.

Interesujące informacje wnosi publikacja z lipcowego numeru Osteoporosis International. Autorzy przeanalizowali wyniki badań wpływu aktywności fizycznej u mężczyzn w wieku ponad 50 lat. Okazało się, że stosowane ćwiczenia korzystnie wpływały na wyniki badań masy kostnej kości udowej, ale takiego efektu nie wykazano dla badań kręgosłupa.

To są nieco zaskakujące obserwacje trudne do jednoznacznego wyjaśnienia. Z pewnością potrzebne są dalsze badania. Niemniej należy zawsze starać się by utrzymywać stałą aktywność fizyczną. Oczywiście inne ćwiczenia są zalecane osobom w pełni zdrowia i ogólnej sprawności fizycznej, którzy mogą w zasadzie uprawiać każdy sport, a inne osobom starszym. W tym okresie życia należy raczej unikać narażenia na gwałtowne skręty czy podnoszenia większych ciężarów. Najkorzystniej na kości działa spacer, także z kijami czyli Nordic Walking. Zawsze pamiętajmy by ćwiczyć regularnie, tylko stała aktywność fizyczna zapewni nam dobre zdrowie i samopoczucie. A przy okazji zapobiegamy także innych chorobom np. układu krążenia.

20.05.2018r.
Jak zapobiegać występowaniu kolejnych złamań osteoporotycznych?

W przebiegu osteoporozy dochodzi do występowania złamań w wyniku niewielkiego urazu, zwykle upadku z wysokści własnego ciała. Osoby ze złamaniem zalicza się do grupy wysokiego ryzyka, gdyż w ciągu 2-3 lat u około 50-70% spośród nich dojdzie do kolejnego złamania. Z tego powodu opracowano system zapobiegania kolejnym złamaniom zwanym Fracture liaison services (FLS) – serwis łącznika złamaniowego.

Kluczową rolę w realizacji programu odgrywa tzw. łącznik złamaniowy, czyli osoba nadzorująca proces diagnostyczno-leczniczy mający na celu zapobieganie kolejnym złamaniom.

Istnieje wiele modeli systemu FLS dopasowanych do lokalnych warunków I systemu organizacyjnego opieki zdrowotnej. Także skuteczność mierzona odsetkiem złmań jest różna. W omawianej pracy przedstawiono wyniki programów FLS opublikwanych między rokiem 2000 a lutym 2017 dla osób w wieku ponad 50 lat. W analizie skuteczności FLS brano pod uwagę: zawód koordynatora (lekarz, pielęgniarka lub inny pracownik medyczny), miejsce prowadzenia projektu (szpital, inne miejsce), intensywność, czas trwania, rodzaj złamania pierwotnego oraz płeć. Znaleziono 57 artykułów spełniających założone kryteria. Wykazano, że skuteczność programów FLS wiązała się z obecnością wielodyscyplinarnego zespołu, regularnej oceny pacjenta w czasie, wielokierunkowych działań oraz edukacji pacjentów. Wykazno także, że liczba badań densytometrycznych zwiększała się o 27% a 21% więcej pacjentów miało wdrażaną terapię farmakologiczną w porównaniu do standardowej opieki medycznej.
W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że sukces projektów typu FLS wynika z wielokierunkowości działań prowadzących do śmiertelności i umieralności związanej z kolejnymi złamaniami.

Projekty FLS są prowadzone od kilku dekad. Ich skuteczność jest bardzo różna, niemniej można generalnie stwierdzić, że to jest dobra droga do ograniczenia liczby kolejnych złamań. Medyczne i społeczne znaczenie osteoporozy wiąże się głównie z konsekwencjami złamań. Oczywiście najlepiej byłoby zmniejszyć całkowitą liczbę złamań (także tych pierwszych stanowiących istotny czynnik ryzyka kolejnego złamania), ale nie opracowano dotąd skutecznego modelu pierwotnej prewencji. Skuteczność projektów FLS można porównać do wtórnej prewencji u pacjentów z pierwszym zawałem serca. Jak dotąd w Polsce nie dysponujemy wynikami podobnych badań. Co prawda liczba złamań osteoporotycznych w kraju plasuje nas w grupie krajów o średnim ryzyku, ale obserwujemy stały wzrost liczby nowych złamań stąd z pewnością oryginalny model FLS wpisany w nasze realia jest pilnie potrzebny.

20.05.2018r.
Złamania u pacjentów z chorobą Parkinsona.

Wśród osób w podeszłym wieku dość często występuje choroba Parkinsona. Ryzyko złamań u osób starszych jest wysokie, co w mniejszym stopniu niż u osób młodszych zależy od samego procesu zaniku kostnego czyli osteoporozy, a coraz większą rolę odgrywa sprawność fizyczna mogąca prowadzić do występowania upadków. Choroba Parkinsona zwiększa to ryzyko dlatego warto odpowiedzieć na pytanie czy rzeczywiście ryzyko złamań w tej grupie wzrasta. Interesujące dane przynosi w tej mierze badanie przeprowadzone w Korei. W dużej, liczącej 3370 osób grupie pacjentów z chorobą Parkinsona w okresie 10 lat oceniano występowanie złamań kręgów, najpoważniejszego – obok złamania kości udowej – złamania osteoporotycznego.
W okresie obserwacji u 12,5% pacjentów wystąpiło takie złamanie, a liczba złamań u pozostałych pacjentów wyniosła 7,4%. To ważna informacja dla pacjentów by zwrócić uwagę na takie zagrożenie. Obok skutecznej terapii samej choroby na pewno warto zwrócić uwagę na czynniki zwiększające ryzyko upadków. Upadki zdarzają się głównie we własnym domu stąd należy usunąć wszelkie bariery architektoniczne (progi, ruchome dywaniki), zamontować poręcze, zadbać o dobre oświetlenie. Te działania powinny w pewnym stopniu zmniejszyć ryzyko wystąpienia złamań osteoporotycznych.

W terapii pacjenta z osteoporozą ważna jest ocena ryzyka złamań

Znamy wiele czynników ryzyka złamań np.

gęstość mineralna kości,
wiek,
płeć żeńska,
niektóre choroby współistniejące,
niektóre leki np.glikokortykosteroidy, niska aktywność fizyczna, małe spożycie wapnia czy palenie papierosów.

Jednym z podstawowych czynników ryzyka złamań jest wcześniejsze złamanie, a jego wystąpienie zwiększa ryzyko kolejnego nawet pięciokrotnie. W postępowaniu lekarskim najważniejsze jest ryzyko złamań w ciągu najbliższych lat.
Okazuje się, że istotny jest czas od przebytego złamania; im mniej upłynęło czasu od złamania tym ryzyko kolejnego złamania jest większe. Z czasem ten czynnik odgrywa coraz mniejszą rolę. Należy także pamiętać, że na możliwość rychłego wystąpienia złamania wskazuje także stosowanie glikokortykosteridów oraz zaburzenia dotyczące funkcji ośrodkowego układu nerwowego poprzez zwiększenie ryzyka upadków.

Omawiane informacje mają istotne znaczenie praktyczne, gdyż naszą rolą, jako lekarzy jest podjęcie najskuteczniejszego modelu postępowania w odniesieniu do pacjenta zagrożonego wystąpieniem złamań. Pacjent z dużym zagrożeniem wystąpienia złamania w okresie 2 lat od wcześniejszego złamania powinien być objęty terapią osteoporozy i/lub programem prewencji złamań.

Podsumowując, jeśli doznał/a Pan/Pani złamania powstałego w wyniku niewielkiego urazu w ostatnim czasie (tygodnie lub miesiące) należy niezwłocznie udać się do lekarza w celu podjęcia działań zapobiegawczych lub terapeutycznych.

Pielęgniarki w systemie FLS zwiększają liczbę pacjentów po złamaniu objętych terapią

Problem złamań osteoporotycznych ciągle narasta, gdyż liczba złamań się zwiększa, a większość osób ze złamaniem nie jest trafia do lekarza celem przeprowadzenia badań diagnostycznych. A wiadomo, że złamanie osteoporotyczne to silny czynnik ryzyka kolejnego złamania stąd niezmiernie ważne jest by każdy taki pacjent został objęty terapią.

Optymalnie jest gdy można zdiagnozować wszystkie osoby zagrożone i poddać je terapii.

Z powodu ograniczeń możliwości systemu opieki zdrowotnej przed wielu laty zrodziła się w Szkocji idea by ograniczyć liczbę kolejnych złamań obejmując procesem diagnostyczno-leczniczym jak najwięcej osób z pierwszym złamaniem. System nazwano „Fracture Liason Service” co na język polski można przetłumaczyć, jako „System Łącznika Złamaniowego”.
Program polega na identyfikacji osób z pierwszym złamaniem, przeprowadzenie u nich diagnostyki i wdrożeniu terapii. Opracowano wiele takich modeli. Wielokrotnie wykazywano możliwość redukcji liczby kolejnych złamań o kilka do nawet kilkudziesięciu procent.

Poniżej przedstawionym modelu kanadyjskim trwającym 9 miesięcy kluczową rolę „łącznika złamaniowego” odgrywały pielęgniarki. Ich rola polegała na identyfikacji pacjentów ze złamaniami na oddziałach ortopedycznym i ratunkowym. Pielęgniarki nadzorowały proces diagnostyczny aż do wdrożenia terapii.
W okresie 9 miesięcy trwania realizacji programu zidentyfikowano 190 pacjentów w wieku >50 ze złamaniem. U 58% spośród nich udało się wdrożyć terapię farmakologiczną co należy uznać za bardzo dobry wynik, gdyż wiemy, że zwykle liczba pacjentów po złamaniu objętych terapią wynosi od kilku do kilkunastu procent. Należy jak najszybciej wprowadzić podobne modele w Polsce, gdyż starzenie się społeczeństwa i przedłużanie czasu życia z pewnością będą prowadzić do zwiększania się liczby złamań osteoporotycznych. Wg mojej wiedzy od lat liczba osób objętych farmakoterapią osteoporozy nie zmienia się co najpewniej oznacza, że odsetek leczonych osób zmniejsza się.

Jak ocenić ryzyko złamań?

Ocena ryzyka wystąpienia złamania to jest ciągle bardzo ważne kwestia w zakresie leczenia chorych z osteoporozą.
Idea wykorzystaniu danych klinicznych i diagnostycznych w celu przewidywania wystąpienia złamania jest niezwykle interesująca i ważna dla praktycznego postępowania lekarskiego. Wiemy, że wystąpienie złamania osteoporotycznego, czyli takiego, które powstało w wyniku niewielkiego urazu (głównie upadku z wysokości własnego ciała) to podstawowy objaw choroby.

W 2008 roku wprowadzono do użycia algorytm FRAX, który przewiduje zagrożenie wystąpienia tzw. dużych złamań osteoporotycznych (biodro, kręgi, ramię i przedramię) oraz osobno biodro w okresie 10 lat.
Przy pomocy metody FRAX oceniamy zagrożenie złamaniami i podejmuje się odpowiednie kroki adekwatnie do uzyskanego wyniku. Nie mamy dziś pełnej wiedzy czy istotnie częstość złamań jakie wystąpiły w ciągu dekady jest taka jak przewidywano, a może ich liczba była niedoszacowana lub odwrotnie, przeszacowana?
Te ważne kwestie wymagają weryfikacji stąd dane jakie prezentuje praca autorów z kilku państw (USA, Francja, Kanada, Nowa Zelandia i Polska) są bardzo ważne. Dane dotyczące 57027 osób z 7 badań z w/w krajów odniesiono do poziomu ryzyka złamań 20% dla dużych złamań osteoporotycznych i 3% dla biodra. Celem tej analizy było sprawdzenie czy wyjściowe szacowane ryzyko złamań było zgodne z faktycznie występującymi złamaniami. Generalnie, okazało się, że FRAX lepiej identyfikował osoby bez złamań niż przewidywał złamania u osób z wyjściowym wysokim ryzykiem. To oznacza, że FRAX jest zdolny do wykluczenia osób, które nie są zagrożone złamaniami, ale nie podpowiadał wystarczająco precyzyjnie jakich pacjentów objąć terapią.
Ta sytuacja powoduje, że część osób chorych (zagrożonych) nie otrzyma właściwego leczenia.

Sądzę, że te informacje wskazują na potrzebą stworzenia własnego, polskiego algorytmu w celu oceny ryzyka złamań tak by jak najlepiej prowadzić leczenie chorych Polek i Polaków.